中元律师事务所

首页

关于中元

专业服务

医保支付后商保该不该再赔

"医保"支付后"商保"该不该再赔

枣刺儿

　　参加了单位的城镇职工基本医疗保险(简称“医保”)后，投保人又参加了保险公司的住院医疗、住院安心、意外伤害及意外医疗保险，在理赔过程中，保险公司拒绝理赔“医保”已支付的800余元。
　　这起发生在湖北省襄樊市的标的很小的理赔案，其典型性可以说在目前国内类似医疗保险纠纷案中具有一定的参考价值。

　　纠纷起因：“医保”支付部分，“平保”不愿再理赔

　　今年27岁的李国强(化名)是襄樊市襄城区某单位职工，他曾经是一个非常信赖保险的人。他参加了单位的“医保”后，决定再买一份保险，目的当然很明确，若遇到重大疾病，可以达到双重保险的目的。
　　2000年3月7日，李国强与中国平安保险股份有限公司襄樊分公司(以下简称平安保险公司)签订了一份《人寿保险合同》，主险为“平安康泰”终身险，附加险为“住院医疗、住院安心”、“意外伤害”及“意外医疗”。年保费为2701.90元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，交纳了续保费用，合同有效期到2003年3月7日。
　　2003年2月12日，李国强因上呼吸道感染住进襄樊市中心医院，花去医疗费1803.27元，原告以现金支付979.20元，社会医疗统筹支付了824.07元。出院后，李国强向平安保险公司要求理赔，2003年3月19日，平安保险公司作出了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824.07元。平安保险公司以这笔费用不是李国强实际支出的而拒绝理赔，双方发生纠纷，诉至法院。

　　一审焦点：“医保”支付部分，商业保险该不该再赔

　　2003年5月19日，襄城区人民法院审理后，使用简易审判程序公开审理此案。
　　平安保险公司辩称：其一，“医保”支付的费用，不是原告实际支出的费用，故不予理赔。其二，医疗保险是保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支付的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则，即在合同约定的保险金额度内补偿保险人的实际支出的合理费用。
　　李国强的代理律师认为：第一、“医保”支付的费用，是原告实际支出的费用。根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工作收入的2%。由此可见，原告因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是原告在履行了相应的义务后才享有的权利。因此，社会医疗统筹机构替原告支付的医疗费，实际上就是原告自己支出，被告人以其不是原告的实际支出而拒绝理赔是没有依据的。第二，原告享受的“医保”和原、被告的医疗保险是两种不同性质的保险。原告享受的“医保”是一种社会保险，是一种国家强制性的保险，而与被告签订的医疗保险是商业保险，是一种自由性保险。两种险种有着根本不同，被告不能以原告享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中的应尽的义务。如果按“平安”的解释，参加了“医保”和没有参加“医保”的投保人，在平安保险公司享受的待遇是不一样的，这种做法显然违背民法中的公平合理原则。

　　一审判决：平安保险赔付“医保”已支付部分

　　一审法院认为，李国强与平安保险公司之间的保险合同系有效合同，依法应受法律保护，平安保险公司应依照其与李国强签订的保险合同严格履行其保险义务。虽然李国强参加了社会医疗统筹，但其享受的“医保”，是国家强制性保险，而李国强与平安保险是商业保险，李国强与平安保险之间形成了一种射幸合同关系，平安保险公司不能以李国强享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其保险责任，平安保险应依法依约赔付李国强此次住院花去的医疗费用中的统筹医疗支出的部分；对李国强的诉讼请求，予以支持，平安保险公司抗辩理由因无法律依据，不予采纳。
　　根据保险法第26条的规定，法院判决平安保险公司一次性支付李国强741元(824元的90%)，支付律师代理费500元。案件受理费由平安保险公司承担。

　　二审焦点：是“射幸”合同，还是“补偿”合同？

　　2003年6月30日，一审判决下达后，平安保险公司不服，认为一审判决认定平安保险公司与李国强之间形成射幸合同关系是错误的，随上诉至襄樊市中级人民法院。
　　平安保险公司上诉的理由是，商业保险并非一概而论为射幸合同关系，是“射幸”还是“补偿”，应当基于投保人与保险人订立的保险合同的约定。
　　被保险人支出的医疗费已部分得到单位或社会保险给付的，保险公司可根据医疗费凭证及单位、社保局出具的相关报销或给付金额证明，在有效保额内承担其实际医疗费用剩余部分的赔付责任。因此，本案保险合同《平安附加住院保险条款》第二条明确约定：“被保险人……因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付‘住院医疗保险金’”。可见，本案保险合同性质不是“射幸”，而是“补偿”。
　　李国强的代理律师则持相反的观点：本案的人身保险合同正是投保人交纳一定的保险金后，当出现疾病后，由保险人依据保险合同给付保险金的一种契约。投保人与保险人之间形成的是一种典型的具有射幸性质的债权债务关系。
　　对于投保人发生保险合同中所约定的保险事故，保险公司就有义务依照保险合同给付保险金，并且对于本案这种人身保险合同不能适用于补偿原则。原因是人身保险的保险标的是被保险人的生命或健康，没有确定的价值，不存在定额问题，所有在人身保险合同中重复购买的保险均为各自独立且有效的保险，投保人可以同时获得若干份保险利益。平安保险公司以保险原理和惯例来减轻自己的保险义务显然是没有法律依据的，同时也是违背合同约定的。

　　二审法院：驳回上诉，维持原判

　　二审法院审理认为，附加医疗保险属于人身保险的健康保险，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人之间亦未约定不能重复保险。并且，社会保险属于国家强制性保险，而附加医疗保险属于商业保险，对于人身保险中重复保险的赔付，允许被保险人获得超出实际支出费用的保险金额。“医保”的保险费构成实际包括个人工资、单位、财政三部分支出，说明被保险人在社会保险中同样支出了保险费，发生了约定的健康风险住院治疗，有权依据不同的保险条款，分别获得相应的赔付。平安保险公司提供给李国强的“平安附加住院医疗保险条款”属于格式条款，对“第二条规定”的理解有两种以上解释，依法应当作出不利于提供格式的平安保险公司的解释，故对“实际支出的合理费用”条款，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。平安保险公司与李国强订立附加医疗保险合同时，没有约定被保险人通过其他方式已获赔付的部分可以免除平安保险公司的保险责任，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司的免责条款。因此，平安保险公司的主张依据不足。平安保险公司对李国强支出的统筹医疗部分的费用，仍应当按保险合同的约定承担赔付责任。
　　9月23日，襄樊市中级人民法院作出判决，驳回上诉，维持原判。

　　以案说理：这起理赔纠纷具有典型意义

　　李国强在接受记者采访时表明，打这场官司，他的目的不在于能获得多少赔偿，他要的是赢回一个理，为其他城镇职工有类似经历的人讨一个“明白”。李国强给笔者算了一笔账，此案的标的是824元，按90%赔付仅能赔付741元，一审时他交了500元的律师费，200元的案件受理费，按照这个标准，两审加起来，他要付出1000多元，仅从数字上看，他是要赔本的。
　　李国强的代理人———湖北长久律师事务所律师汤金云、咸奇说：“我们在从业过程中，经常遇到这样的保险纠纷，最终的处理结果，有的是当事人作出让步，有的是保险公司作出让步，对簿公堂的很少，一直没有明确的答案。为了讨一个正确的答案，我们免收了当事人二审的代理费，尽义务来打一场明白官司，也为今后类似的纠纷找一个依据。”
　　一名不愿透露姓名的司法工作人员说，为了慎重起见，二审法院专门组成了合议庭，并将审理情况报审判委员会讨论，法院这样做的目的也是为今后审理类似的理赔纠纷作一个“标尺”。

　　相关链接：“射幸”合同，简单地说就是指在一方当事人付出一定的代价后，获得一个机会(如购买彩票)，付出代价的当事人可能是“一本万利”，也可能是毫无所得。结合本案，投保人正是在支付保险费后买到的一个在自己将来发生医疗事故后可以从保险公司获得医疗理赔的机会。反之，如果没有生病，也就不会发生医疗费用，自然也就不存在保险理赔的问题，这正是此保险合同的“射幸性”之所在。