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| 姓 名 | | |
|-------|--------------| 像 |
| 别 名 | | |
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| 籍贯或国籍 | |性别| |出生| | 片 |
| | | | |日期| | |
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| 护照证件种类| | |
| 和 号 码 | | |
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| 职 业 | |
| 或社会身份 | |
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| 体貌特征 | |
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| 可能出境口岸| |出境后可能| |
| | |前往的地点| |
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| 交控日期 | |控制期限 | |
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| 阻止出境的法| |
| 律依据和说词| |
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| 发现后的处理| |
| 和联系办法 | |
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| | |审盖| |
| 备 注 | |批 | |
|-------|-------|机 | |
| 审批机关意见| |关章| |
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